Balrak Sport Consultancy Inschrijfformulier Vul hieronder de gegevens van de deelnemer in. Velden met een * zijn verplicht. 01 Gegevens deelnemer Vul hieronder de gegevens in van degene die gaat sporten. De deelnemer is * Kind (t/m 17 jaar)Volwassene (18+) Naam deelnemer * Geboortedatum * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maandjanuarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember Jaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 School Groep / klas 02 Contactgegevens Deze gegevens gebruiken we voor communicatie over de inschrijving en lessen. Adres * Postcode * Woonplaats * E-mailadres * Telefoonnummer * Wilt u in de groepsapp voor alle informatie? JaNee 03 Gezondheid Vermeld alleen informatie die relevant is voor een veilige deelname aan de lessen. Zijn er gezondheidsklachten of medische bijzonderheden waarmee de trainer rekening moet houden? JaNee Korte toelichting 04 Abonnement * Kies het abonnement dat van toepassing is. Eerst een keuze maken Kies bovenaan bij Gegevens deelnemer eerst of de deelnemer een kind of volwassene is. Daarna verschijnen hier de beschikbare abonnementen. 1x per week – €19,50 per maand2x per week – €24,50 per maandOnbeperkt – €32,00 per maand 1x per week – €19,50 per maand 05 Betaalwijze * Kies hoe u de contributie wilt betalen. Eerst een keuze maken Kies bovenaan bij Gegevens deelnemer eerst of de deelnemer een kind of volwassene is. Daarna verschijnen hier de beschikbare betaalwijzen. Sport- en cultuurtegoed (SCT)Contante betalingAutomatische incasso Sport- en cultuurtegoed Maakt u gebruik van het Sport- en cultuurtegoed (SCT)? Vul dan hieronder het Rotterdampasnummer van het kind in. Rotterdampasnummer van het kind Meer informatie: sportencultuurtegoed.nl Contante betaling Contante betaling is alleen mogelijk wanneer minimaal een half jaar vooruit wordt betaald. SEPA – Doorlopende machtiging Met onderstaande machtiging geeft u Balrak Sport Company toestemming om de contributie via automatische incasso van uw rekening af te schrijven. Gegevens incassant bekijken Naam: Balrak Sport Company Adres: Papiermolen 4 Postcode / plaats: 2741 NR Waddinxveen Land: Nederland Incassant-ID: NL65222611656890000 Kenmerk machtiging: Wordt door Balrak Sport Company toegekend Reden betaling: Contributie Balrak Sport Company Door ondertekening van deze machtiging geeft u toestemming aan Balrak Sport Company om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om bedragen van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend bedragen van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Balrak Sport Company. Als u het niet eens bent met een afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam rekeninghouder * IBAN * Plaats van ondertekening * Datum machtiging * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maandjanuarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember Jaar20262027202820292030 Ondertekening De handtekening onderaan dit inschrijfformulier geldt tevens als ondertekening van deze SEPA-doorlopende machtiging. Contante betalingAutomatische incasso Contante betaling Contante betaling is alleen mogelijk wanneer minimaal een half jaar vooruit wordt betaald. SEPA – Doorlopende machtiging Met onderstaande machtiging geeft u Balrak Sport Company toestemming om de contributie via automatische incasso van uw rekening af te schrijven. Gegevens incassant bekijken Naam: Balrak Sport Company Adres: Papiermolen 4 Postcode / plaats: 2741 NR Waddinxveen Land: Nederland Incassant-ID: NL65222611656890000 Kenmerk machtiging: Wordt door Balrak Sport Company toegekend Reden betaling: Contributie Balrak Sport Company Door ondertekening van deze machtiging geeft u toestemming aan Balrak Sport Company om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om bedragen van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend bedragen van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Balrak Sport Company. Als u het niet eens bent met een afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam rekeninghouder * IBAN * Plaats van ondertekening * Datum machtiging * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maandjanuarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember Jaar20262027202820292030 Ondertekening De handtekening onderaan dit inschrijfformulier geldt tevens als ondertekening van deze SEPA-doorlopende machtiging. 06 Foto & video Geef aan of beeldmateriaal gebruikt mag worden. Tijdens lessen kunnen foto’s en/of video’s worden gemaakt voor de website en sociale media van Balrak Sport Consultancy. Geeft u hiervoor toestemming? Ja, ik geef toestemmingNee, ik geef geen toestemming 07 Voorwaarden * Lees de voorwaarden en bevestig beide akkoordverklaringen. Algemene voorwaarden bekijken Bij opzegging geldt een opzegtermijn van één maand. Tijdens de opzegmaand kunnen de lessen worden gevolgd. Bij verhindering wordt de contributie normaal doorbetaald. Op nationale feestdagen en tijdens schoolvakanties worden geen lessen gegeven. Wanneer een deelnemer langdurig geblesseerd is of om andere redenen langere tijd niet kan deelnemen, dient Balrak Sport Consultancy hiervan vooraf schriftelijk of per e-mail op de hoogte te worden gesteld. Deelname aan sportactiviteiten gebeurt op eigen risico. Balrak Sport Consultancy en haar instructeurs zijn niet aansprakelijk voor verlies of beschadiging van persoonlijke eigendommen, behoudens aansprakelijkheid die wettelijk niet kan worden uitgesloten. Minderjarige deelnemers dienen te worden ingeschreven en ondertekend door een ouder of wettelijk vertegenwoordiger. Bij ernstige misdraging kan Balrak Sport Consultancy een deelnemer uit de les verwijderen en de overeenkomst beëindigen. Let op: beide onderstaande vakjes zijn verplicht. Zonder beide akkoordverklaringen kan de inschrijving niet worden verzonden. Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord. * Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens voor deze inschrijving en de ledenadministratie van Balrak Sport Consultancy. * 08 Ondertekening * Onderteken de inschrijving hieronder. Eerst een keuze maken Kies bovenaan eerst of de deelnemer een kind of volwassene is. Daarna verschijnt hier de juiste informatie voor de ondertekening. Ondertekening ouder / verzorger Voor een minderjarige deelnemer dient een ouder of wettelijk vertegenwoordiger de inschrijving te bevestigen en te ondertekenen. Naam ouder / verzorger * Ondertekening deelnemer De deelnemer bevestigt de inschrijving met onderstaande handtekening. Handtekening * Controleer of alle verplichte velden zijn ingevuld, beide akkoordvakjes zijn aangevinkt en de handtekening is geplaatst. Na verzending ontvangt Balrak Sport Consultancy uw inschrijving. Δ
